Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации области
от 28.08.2017 N 843

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной выплаты
участнику Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в
Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам его семьи

                                  Начальнику управления труда и занятости

                                  населения Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество участника

                                          Государственной программы)

                             Заявление

                   от ___________ N ______________

     Прошу предоставить мне и членам моей, семьи единовременную выплату в

размере _________________________________________________________ рублей.

                        (сумма цифрами и прописью)

     О  себе  и  членах  своей семьи, намеренных; получить единовременную

выплату, сообщаю следующие сведения.

     1. Участник Государственной программы:

     1.1. фамилия, имя, отчество ________________________________________

     1.2. число, месяц, год рождения ____________________________________

     1.3. место рождения ________________________________________________

     1.4. наименование документа, удостоверяющего личность ______________

серия _________ N ________, когда и кем выдан ___________________________

     1.5. свидетельство участника Государственной программы N ___________

когда и кем выдано ______________________________________________________

     1.6. зарегистрирован по месту жительства/пребывания с "_" ___ 20_ г.

по адресу: ______________________________________________________________

     1.7. зарегистрирован  в качестве участника Государственной программы

на территории Тамбовской области "__" _____ 20__ г.

     1.8. реквизиты лицевого  счета, открытого участником Государственной

программы в кредитном учреждении:

     наименование банка _________________________________________________

     к/счет _____________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     N счета ____________________________________________________________

     1.9. идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

_________________________________________________________________________

     2. Членов семьи ____________________________________________ человек

                                    (прописью)

     3.  Сведения  о  членах  семьи  участника Государственной программы,

намеренных получить единовременную выплату:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность	Дата регистрации по месту жительства/ пребывания на территории Тамбовской области

     4. О себе дополнительно информирую:

     квалифицированный    специалист;     занимаюсь   предпринимательской

деятельностью,  личным  подсобным  хозяйством; обучаюсь в образовательном

учреждении (нужное подчеркнуть).

     Согласен    на    обработку    моих   персональных  данных  в  целях

предоставления мне и членам моей семьи единовременной выплаты.

     Сообщаю,    что   ранее  за  получением  единовременной  выплаты  не

обращался.

     Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

     Подпись заявителя _____________________ "___" _____________20__

                        (фамилия, инициалы)           (дата)

     Документы принял:

     __________________ _____________________ "___" _____________20__

           (подпись)     (фамилия, инициалы)            (дата)

Первый зам. главы администрации области

А.Н. Ганов