Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации области
от 28.08.2017 N 843

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной выплаты
участнику Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в
Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам его семьи

                                  Начальнику управления труда и занятости

                                  населения Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество участника

                                          Государственной программы)

                             Заявление

                   от ___________ N ______________

     Прошу предоставить мне и членам моей, семьи единовременную выплату в

размере _________________________________________________________ рублей.

                        (сумма цифрами и прописью)

     О  себе  и  членах  своей семьи, намеренных; получить единовременную

выплату, сообщаю следующие сведения.

     1. Участник Государственной программы:

     1.1. фамилия, имя, отчество ________________________________________

     1.2. число, месяц, год рождения ____________________________________

     1.3. место рождения ________________________________________________

     1.4. наименование документа, удостоверяющего личность ______________

серия _________ N ________, когда и кем выдан ___________________________

     1.5. свидетельство участника Государственной программы N ___________

когда и кем выдано ______________________________________________________

     1.6. зарегистрирован по месту жительства/пребывания с "_" ___ 20_ г.

по адресу: ______________________________________________________________

     1.7. зарегистрирован  в качестве участника Государственной программы

на территории Тамбовской области "__" _____ 20__ г.

     1.8. реквизиты лицевого  счета, открытого участником Государственной

программы в кредитном учреждении:

     наименование банка _________________________________________________

     к/счет _____________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     N счета ____________________________________________________________

     1.9. идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

_________________________________________________________________________

     2. Членов семьи ____________________________________________ человек