Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
07.09.2017 N 5384

"Приложение N 2
к Порядку
учета, использования, хранения,
передачи и уничтожения печатей и
штампов в администрации города Тамбова
Тамбовской области

                                                                    форма

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                          _______________________________

                                                     (должность

                                          _______________________________

                                                     руководителя)

                                          __________ ____________________

                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)

                                                  "___"___________20___г.

                                  АКТ

            приема-передачи печати (печатей), штампа (штампов)

__________________                 г. Тамбов                 N __________

     (дата)

     Настоящим актом подтверждается, что ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       должность лица, передающего печать (печати), штамп (штампы)

передал, а ______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность лица,

_________________________________________________________________________

                принимающего печать (печати), штамп (штампы)

принял следующие печати и штампы:

N п/п	Наименование печати (штампа)	Оттиск печати (штампа)

     Основание  (обстоятельства)  для передачи  печати  (печатей), штампа

(штампов): ______________________________________________________________

                    (указание реквизитов правового акта, на основании

                              которого осуществляется передача

_________________________________________________________________________

  печати (печатей), штампа (штампов), либо обстоятельств, послуживших

                          основанием для передачи

_________________________________________________________________________

                       печати (печатей), штампа (штампов)

      Состояние печати: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сдал:                   _________________  ______________________________

                            (подпись)           (инициалы, фамилия)

Принял:                 _________________  ______________________________

                            (подпись)           (инициалы, фамилия)