Приложение. Предложение о включении общественной территории в муниципальную программу города Тамбова "Формирование современной городской среды в городе Тамбове" на 2018 - 2022 годы

Приложение
к Порядку
представления, рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении общественной
территории в муниципальную программу города Тамбова
"Формирование современной городской среды
в городе Тамбове" на 2018 - 2022 годы

Форма

                             ПРЕДЛОЖЕНИЕ

     о включении общественной территории в муниципальную программу

        города Тамбова "Формирование современной городской среды

                 в городе Тамбове" на 2018 - 2022 годы

Дата: __________________

Куда: в комитет городского хозяйства администрации города Тамбова:

г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6, каб. 13.

Наименование участника отбора (Ф.И.О.):

_________________________________________________________________________

Местонахождение участника  отбора (юридический адрес  и  почтовый  адрес,

адрес местожительства):

_________________________________________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (для физического лица):

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса):

_________________________________________________________________________

     Изучив  Порядок  представления,  рассмотрения  и  оценки предложений

граждан    и    организаций    о   включении  общественной  территории  в

муниципальную    программу    города  Тамбова  "Формирование  современной

городской среды в городе Тамбове" на 2018 - 2022 годы.

_________________________________________________________________________

        (наименование организации заявителя, при подаче заявки

                        от юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

             (наименование должности и Ф.И.О. подписавшего заявку)

Предлагает выполнить благоустройство следующей общественной территории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящей заявке прилагаются документы на _________ л.

(при наличии приложений)

Должность

(при заявке от юридического лица)

_________________________________________________________________________

Подпись

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)

     В  случае,  если  общественная территория будет отобрана/не отобрана

для производства работ по благоустройству, просим Вас уведомить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ФИО представителя, указать способ уведомления)

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения  и  включения  предложений  по  благоустройству общественной

территории,  подлежащей  благоустройству  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Персональные  данные  участника  отбора,  в отношении которых дается

настоящее    согласие,    включают    данные,    указанные   в  настоящих

предложениях. Действия    с    персональными  данными  включают  в  себя:

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

обновление,   изменение),  использование,  распространение,  обеспечение,

блокирование,  уничтожение.  Обработка персональных данных: автоматизация

с   использованием  средств  вычислительной  техники,  без  использования

средств   автоматизации.  Согласие  действует  с  момента  подачи  данных

предложений до моего письменного отзыва данного согласия.

Личная подпись

______________ дата _________________