Приложение N 2. Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу города Тамбова "Формирование современной городской среды в городе Тамбове" на 2018 - 2022 годы

Приложение N 2
к Порядку
представления, рассмотрения и оценки предложений

заинтересованных лиц о включении дворовой территории
в муниципальную программу города Тамбова "Формирование
современной городской среды в городе Тамбове"
на 2018 - 2022 годы

Форма

                             ЗАЯВКА

    на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов

       для включения в муниципальную программу города Тамбова

      "Формирование современной городской среды в городе Тамбове"

                        на 2018 - 2022 годы

Дата: ____________________

Куда: в жилищный комитет администрации города Тамбова Тамбовской области:

г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6, каб. 3.

Участника отбора:

_________________________________________________________________________

                     (адрес дворовой территории)

     Изучив  Порядок  представления,  рассмотрения  и  оценки предложений

заинтересованных  лиц  о  включении  дворовой  территории в муниципальную

программу  города  Тамбова  "Формирование  современной  городской среды в

городе    Тамбове"    на    2018 - 2022 годы,  собственники  помещений  в

многоквартирном доме (домах), расположенных по адресу:

_________________________________________________________________________

в лице

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. уполномоченного лица)

     изъявляют    желание    участвовать  в  отборе  дворовой  территорий

многоквартирного  дома  (домов)  для  включения в муниципальную программу

города   Тамбова  "Формирование  современной  городской  среды  в  городе

Тамбове" на 2018 - 2022 годы.

     Место    регистрации    (место    жительства)  уполномоченного  лица

(юридический адрес и почтовый адрес):

_________________________________________________________________________

     ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные (для физического лица):

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона (факса):

_________________________________________________________________________

     Предлагаем включить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (вид работ, адрес территории МКД)

     В  случае,  если наша дворовая территория будет отобрана/не отобрана

для    производства    работ    по  благоустройству  дворовых  территорий

многоквартирных    домов    в    городе  Тамбове,  просим  Вас  уведомить

уполномоченного представителя собственников помещений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ФИО представителя, указать способ уведомления)

     К настоящей заявке прилагаются документы на _________ л.

_________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения  и  включения  предложений  по  благоустройству общественной

территории,  подлежащей  благоустройству  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Персональные  данные  уполномоченных лиц (лица), в отношении которых

дается   настоящее  согласие,  включают  данные,  указанные  в  настоящих

предложениях. Действия    с    персональными  данными  включают  в  себя:

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

обновление,   изменение),  использование,  распространение,  обеспечение,

блокирование,  уничтожение.  Обработка персональных данных: автоматизация

с   использованием  средств  вычислительной  техники,  без  использования

средств   автоматизации.  Согласие  действует  с  момента  подачи  данных

предложений до моего письменного отзыва данного согласия.

Личная подпись

______________ дата ___________________