Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
27.10.2017 N 6579

"Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение нового договора аренды земельного

участка для завершения строительства" на

территории городского округа - город Тамбов"

                                       Главе города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                       Заявитель ________________________

                                       __________________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                       __________________________________

                                               паспортные данные,

                                       __________________________________

                                       для юридических лиц: наименование,

                                       __________________________________

                                         организационно-правовая форма,

                                       __________________________________

                                                  ОГРН/ИНН/КПП)

                                       __________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес проживания,

                                       __________________________________

                                                 места нахождения)

                                       Тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении муниципальной услуги

                  "Заключение договора аренды земельного

                   участка для завершения строительства"

              на территории городского округа - город Тамбов

     Прошу заключить договор аренды на срок _____________________________

                                                   (указать срок)

земельного участка площадью ______________________, с кадастровым номером

_______________________________________________, расположенный по адресу:

________________________________________________________________________,

для завершения строительства ____________________________________________

                               (цель использования земельного участка)

Сообщаю (ем), что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются: основание предоставления земельного участка без проведения

    торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

 реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или

   муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется

    взамен земельного участка, изымаемого для государственных или

                         муниципальных нужд;

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

 и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом

                        и (или) этим проектом;

           реквизиты решения о предварительном согласовании

предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный

  участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного

                                решения)

Ответ прошу ____________________________________________________________.

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Перечень   прилагаемых    документов  указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

Дата подачи: "_____" ___________ 20___ г.

Подпись: ___________________

Подпись получателя муниципальной услуги _________________.

                             СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ____________________, выдан _____________________________________

          серия, номер                          когда, кем

     даю    согласие  администрации  города  Тамбова  Тамбовской  области

(г.Тамбов,    ул. Коммунальная,   6)  и  комитету  земельных  ресурсов  и

землепользования    администрации    города  Тамбова  Тамбовской  области

(г.Тамбов,  ул. Карла  Маркса,  д. 146/11)  в  соответствии с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" на обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение) способами, не противоречащими

закону, моих персональных данных /персональных данных

_____________________________________________,  законным   представителем

                  Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия

                                       законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

 свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

     имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                 хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги "Заключение  договора  аренды

земельного участка для завершения строительства" на территории городского

округа - город Тамбов.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного    обращения.    Настоящее    согласие   действует  на  время

предоставления муниципальной услуги.

"__" ________________________ 20___ г. ________________________________".

                                              (подпись лица

                                         (законного представителя)