Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
управления образования и
науки области
от 31.10.2017 N 3063

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "выдача разрешения
на раздельное проживание попечителя с
несовершеннолетним подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                                Главе администрации

                                      ___________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                                   образования

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. (при наличии),

                                             дата рождения полностью)

                                      место жительства:

                                      ___________________________________

                                      адрес места фактического проживания

                                      Документ,  удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                      наименование,  серия, номер,  когда

                                                   и кем выдан

                                      Телефон ___________________________

                               Заявление.

     Прошу    в    соответствии  с  п. 2  статьи 36 Гражданского  кодекса

Российской    Федерации    разрешить  раздельное  проживание  моему  (ей)

несовершеннолетнему (ей) подопечному (ой)

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

достигшему  (ей)  16 летнего  возраста,   в   отношении   которого   мною

установлено попечительство ______________________________________________

            (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

________________________________________________________________________,

в связи с

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Дата подачи заявления: "____" _____________ 20___ года

Подпись заявителя      _______________________________