Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
управления образования и
науки области
от 31.10.2017 N 3063

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "выдача разрешения
на раздельное проживание попечителя с
несовершеннолетним подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                                Главе администрации

                                      ___________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                                   образования

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. (при наличии)

                                             дата рождения полностью)

                                      место жительства:

                                      ___________________________________

                                     (адрес места фактического проживания)

                                      Документ,  удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                      наименование,  серия, номер,  когда

                                                   и кем выдан

                                      Телефон ___________________________

                               Заявление.

     Прошу    в    соответствии  с  п. 2  статьи 36 Гражданского  кодекса

Российской  Федерации  разрешить раздельное проживание моим попечителем

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Дата подачи заявления: "____" _____________ 20___ года

Подпись заявителя      _______________________________