Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие на учет в качестве нуждающихся в
жилых помещениях по договорам социального
найма или договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального использования и
специализированного жилищного фонда"

                                 Главе города Тамбова Тамбовской области

                                 ________________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя, адрес

                                    места регистрации, места жительства,

                                          ИНН, СНИЛС, N телефона)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  со  ст. 49,  ст. 91.3  Жилищного кодекса Российской

Федерации  прошу принять меня на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом

помещении по договору социального найма с составом семьи _____ человек.

     В  случае  отказа в признании малоимущим, прошу принять меня на учет

в  качестве  нуждающего(ей)ся  в жилом помещении по договору найма жилого

помещения жилищного фонда социального использования.

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства (количество зарегистрированных граждан)*	ИНН	СНИЛС

     *  Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  сведений  о

лицах,  зарегистрированных  совместно  с  ним  по  месту  его постоянного

жительства.  Если  заявитель  указал  в заявлении в качестве членов своей

семьи  не  всех  граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его

постоянного  жительства,  он обязан представить документы, подтверждающие

правовые  основания  проживания  в этом помещении граждан, не указанных в

заявлении.

     1.  Сведения  о  доходах  заявителя и членов его семьи за двенадцать

месяцев, предшествующих обращению:

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Иные доходы:
2.1.	Денежные средства на счетах в банках
2.2.	Алименты
2.3.	Пособия, социальные выплаты
2.4.	Пенсия
2.5.	Другие доходы
2.6.	Итого доход за отчетный период

     2.  Сведения  об  имуществе, находящемся в собственности заявителя и

членов его семьи и подлежащем налогообложению:

     2.1. Недвижимое имущество:

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Кадастровый номер
1.	Земельные участки
2.	Жилые дома
3.	Квартиры
4.	Дачи
5.	Гаражи
6.	Иное недвижимое имущество

     2.2. Транспортные средства:

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Стоимость, указанная в документах о приобретении транспортного средства	Количество полных лет в эксплуатации от даты приобретения	Место регистрации
1.	Автомобили легковые
2.	Автомобили грузовые
3.	Мототранспортные средства

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории Российской Федерации _______________

                                                        (не имеем, имеем)

     О  всех  произведенных  мною  и членами моей семьи за предшествующие

пять лет сделках с объектами недвижимости сообщаю следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20 ____ г.             Подпись: ________________________

________ час. ________ мин.