Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие на учет в качестве нуждающихся в
жилых помещениях по договорам социального
найма или договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального использования и
специализированного жилищного фонда"

                            СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт ____________, выдан _____________________________________________

        серия, номер                        когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                    (наименование оператора персональных данных)

в соответствии    с    Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных /персональных данных ____________________________________________,

                                               Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес места жительства,

родственные    отношения,  документ,  удостоверяющий  личность  (паспорт,

свидетельство  о  рождении), гражданство, сведения о доходах, сведения об

имуществе,    находящемся   в  собственности,  о  наличии  тяжелой  формы

хронического заболевания и др.),

в целях  предоставления на  территории  городского  округа - город Тамбов

муниципальной услуги ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

                         (наименование услуги)

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует ___________________________________________.

                                              (срок)

"____" _______ 20____ г.    ____________________________________________

(подпись лица (законного представителя)