Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"принятие решения о согласии (несогласии)
с выводами, изложенными в заключении
государственной историко-культурной экспертизы"

                                  Начальнику управления по

                                  государственной охране объектов

                                  культурного наследия Тамбовской области

                                  392000 г. Тамбов ул. Советская, 106 А

                                  от ____________________________________

                                  наименование юридического лица

                                  (ФИО физического лица,

                                  индивидуального предпринимателя)

                                  ИНН (для юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя)

                                  ОГРН/ОГРНИП (для юридического лица/

                                  индивидуального предпринимателя)

                                  Юридический адрес (место регистрации

                                  физического лица, индивидуального

                                  предпринимателя)

                                  Почтовый адрес (индекс)

                                  Контактный телефон

                                  Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть  заключение  государственной  историко-культурной

экспертизы     в    отношении    следующих    объектов    государственной

историко-культурной экспертизы __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (историческое наименование (при наличии) и адрес здания, строения,

      сооружения, земельного участка либо реквизиты соответствующей

_________________________________________________________________________

  документации - объекта государственной историко-культурной экспертизы

  (объекты государственной историко-культурной экспертизы указываются с

  учетом положений статьи 30 Федерального закона от 25.06.2002 N 73-ФЗ

_________________________________________________________________________

     "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры)

                     народов Российской Федерации")

     Цель проведения государственной историко-культурной экспертизы: ____

_________________________________________________________________________

 (в соответствии со статьей 28 Федерального закона от 25.06.2002 N 73-ФЗ

"Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов

                          Российской Федерации")

     Уведомляю  Вас,  что  в  отношении эксперта (экспертов) принимавшего

(их)  участие в подготовке прилагаемого к настоящему заявлению заключения

государственной       историко-культурной      экспертизы     отсутствуют

обстоятельства  препятствовавшие  их участию в проведении государственной

историко-культурной    экспертизы,  указанные  в  пункте  8  Положения  о

государственной       историко-культурной    экспертизе,    утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 15.07.2009 N 569.

     Приложение:  (перечисляются  прилагаемые  к  заявлению  документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

     Прошу  принятое  решение  (о  согласии  или  несогласии  с выводами,

изложенными в заключении государственной историко-культурной экспертизы):

     выдать на руки Заявителю;

     выдать на руки представителю Заявителя;

     направить по почте;

     направить на электронный адрес.

     Заявитель:   подпись             Ф.И.О.