Приложение N 5. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставление государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

                     ____________________________________________________

                     (наименование органа (поставщика социальных услуг),

                     ____________________________________________________

                             в который предоставляется заявление)

                     ____________________________________________________

                     от ________________________________________________,

                     ___________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                     _________________________,  _______________________,

                     (дата рождения гражданина)     (СНИЛС гражданина)

                     ____________________________________________________

                       (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                     ___________________________________________________,

                         (гражданство, сведения о месте проживания

                     ___________________________________________________,

                       (пребывания) на территории Российской Федерации)

                     ____________________________________________________

                          (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                     от1 ________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                        наименование государственного органа, органа

                     местного самоуправления, общественного объединения,

                            представляющих интересы гражданина,

                     ____________________________________________________

                        реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                     ____________________________________________________

                     представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                        личность представителя, адрес места жительства,

                       адрес нахождения государственного органа, органа

                     местного самоуправления, общественного объединения)

                          Заявление

              о предоставлении социальных услуг

     Прошу    предоставить    мне  социальные  услуги  в  форме  (формах)

социального обслуживания ___________________________________, указываемые

               (указывается форма (формы) социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

      Нуждаюсь в социальных услугах: ____________________________________

                                  (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

                 и периодичность их представления)

     В    предоставлении    социальных    услуг   нуждаюсь  по  следующим

обстоятельствам2: _______________________________________________________

                  (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут

_________________________________________________________________________

             ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                          (указываются условия проживания и состав семьи)

     Сведения  о  доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг3: ________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"4

для включения в реестр получателей социальных услуг: ___________________.

                                                  (согласен/не согласен)

____________________ (_______________________)  "___" ________________ г.

      (подпись)              (Ф.И.О.)         (дата заполнения заявления)

___________________________

     1    Заполняется   в  случае,  если  заявление  подается  лицом  или

государственным  органом,  органом  местного самоуправления, общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

     2  В  соответствии  со  статьей 15 Федерального закона от 28 декабря

2013 г.    N 442-ФЗ   "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской Федерации".

     3  Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ

"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

     4   Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2006,  N 31,

ст. 3451;  2010,  N 31,  ст. 4196;  2011,  N 31,  ст. 4701;  2013,  N 30,

ст. 4038.