Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых и социальных условий проживания гражданина по определению индивидуальной потребности в социальных услугах на дому

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставление государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

                                                          УТВЕРЖДАЮ

                                                      Директор учреждения

                                                      _________ _________

                                                      (подпись)  (Ф.И.О.)

                                                               М.П.

                                АКТ

   ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ

         ГРАЖДАНИНА ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ

                     В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ НА ДОМУ

                                           от "___" ___________ 20 ___ г.

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Место жительства, номер телефона ________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные гражданина: серия ____ N ____________ кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

Семейное положение гражданина ___________________________________________

                        (одинокий, одиноко проживающий, супружеская пара)

Среднедушевой доход _____________________________________________________

Группа инвалидности (при наличии) _______________________________________

Причина инвалидности ____________________________________________________

                  СТЕПЕНЬ И СПОСОБНОСТЬ К САМООБСЛУЖИВАНИЮ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                СОСТАВ СЕМЬИ

совместно проживающие:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Примечание

отдельно проживающие:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Адрес проживания, телефон	Примечание (место работы, учебы и др.).

Оказывают ли родственники помощь и уход _________________________________

                                       (материальную, натуральную, уход,

_________________________________________________________________________

                     помощь по ведению хозяйства)

Взаимоотношение в семье с родственниками ________________________________

_________________________________________________________________________

                 МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ

Условия проживания:    постоянно,  временно   (нужное подчеркнуть)

Тип жилья:

благоустроенная отдельная квартира, этаж ________________________________

комната в коммунальной квартире, этаж ___________________________________

индивидуальный частный дом/часть дома ___________________________________

Жилая площадь:

общая ________ отапливаемая __________ количество комнат _______________.

Степень комфортности:

Наличие коммунально-бытовых удобств (отметить есть/нет)

Газ	Водоснабжение (горячее/холодное)	Отопление (центральное/газовое/печное)	Канализация	Телефон	Без удобств

Домашнее хозяйство:

Наличие приусадебного участка ___________________________________________

                                           (площадь)

Наличие транспорта ______________________________________________________

                                   (модель, год выпуска)

Наличие земельного пая __________________________________________________

                       (натуральная оплата за пользование земельным паем)

           ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ

              в форме социального обслуживания на дому:

                        I. Социально-бытовые

N п/п		Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги
1		Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 заказ весом до 7 кг; Норма времени на единицу измерения: 25 - 35 мин.	Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 заказ весом до 7 кг; Норма времени на единицу измерения: 25 - 35 мин.
2		Содействие в приобретении услуг в организациях коммунально-бытового обслуживания, транспорта, связи и других организациях, оказывающих услуги населению (оформление заявки, при необходимости в рабочее время сопровождение получателя услуг в указанные организации)	На оформление заявки (5-15 мин.)
			Сопровождение получателя услуг к месту назначения и обратно (40-60 мин.)
3		Помощь в приготовлении пищи	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 30 - 40 мин.
4		Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи	Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 30 - 40 мин.
5		Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка	Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 заказ весом до 7 кг; Норма времени на единицу измерения: 25 - 35 мин.
6		Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, Обеспечение водой (в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения)	Доставка воды: Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 ведро весом до 10 л; Норма времени на единицу измерения: 25 - 35 мин.
			Покупка за счет
			средств получателей социальных услуг топлива, баллонов со сжиженным газом. Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 25 - 35 мин.
			Доставка дров от места хранения к печи на расстояние, м: Условия оказания услуг: до 200 м; Единица измерения: 1 охапка дров; Норма времени на единицу измерения: 10-20 мин.
			Доставка угля от места хранения к печи на расстояние, м: Условия оказания услуг: до 200 м; Единица измерения: 1 ведро; Норма времени на единицу измерения: 10-20 мин.
			Топка дровами: Единица измерения: 1 печь; Норма времени на единицу измерения: 15-25 мин.
			Топка углем: Единица измерения: 1 камин; Норма времени на единицу измерения: 25 - 35 мин.
7		Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений и содействие в организации устранения неисправностей в жилых помещениях (вызов на дом сантехника, электрика и других необходимых работников, осуществление поиска исполнителей и заключение с ними договоров подряда)	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 5-15 мин.
8		Обеспечение кратковременного присмотра за детьми	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 40 - 60 мин.
9		Уборка жилых помещений	Уборка жилых помещений: Условия оказания услуг: до 40 кв. м.; Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 60 - 120 мин.
			Вынос бытовых и других отходов. Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 ведро весом до 10 л.
10		Оказание содействия в получении услуги "Социальное такси"	Подача заявки Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 3-10 мин.
			Сопровождение получателя услуг к месту назначения и обратно Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 40 - 60 мин.
11		Осуществление работы на приусадебном участке, в том числе при привлечении иных лиц (служб) за счет средств получателя услуг (осуществляется поиск исполнителей и организовывается заключение с ними договоров подряда, привлечение волонтеров, спонсоров)	Полив и высадка растений, овощных и ягодных культур (без привлечения иных лиц (служб). Единица измерения: участок 30 кв. м.; Норма времени на единицу измерения: 40-90 мин.
			Осуществление работы на приусадебном участке путем привлечении иных лиц (служб) за счет средств получателя услуг. Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 5-15 мин.
12		Содействие в направлении получателя услуг в стационарные организации социального обслуживания, оказание помощи в оформлении документов	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 40 - 60 мин.
13		Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход	Гигиенические ванны: Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 15-25 мин.
			Купание: Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 25 - 35 мин.
			Причесывание: Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 3-7 мин.
			Смена нательного белья: Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 10 - 20 мин.
			Смена постельного белья: Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 5 - 15 мин.
			Стрижка ногтей: Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 25 - 35 мин.
			Умывание: Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 5 - 15 мин.
			Бритье: Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 10 - 20 мин.
14		Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции	Условия оказания услуг: до 500 м;
			Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 8-15 мин.
15	Помощь в приеме пищи (кормление)		Единица измерения: 1 кормление; Норма времени на единицу измерения: 25 - 35 мин.
16	Оказание помощи в написании и прочтении писем		Единица измерения: 1 страница; Норма времени на единицу измерения: 10-15 мин.

                  II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги
1	Содействие в оказании получателю услуг медицинской помощи (осуществление доставки анализов, сопровождение получателя услуг в медицинские организации, осуществление его взаимодействия с лечащим врачом)	Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 40 - 80 мин.
2	Содействие в проведении медико-социальной экспертизы (осуществление сопровождения в бюро медико-социальной экспертизы)	Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 40 - 80 мин.
3	Содействие в обеспечении получателя услуг по заключению врачей лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения (покупка за счет средств получателя услуг либо по льготному рецепту и доставка на дом, в том числе в составе мобильных бригад социального обслуживания)	Условия оказания услуг: до 500 м; Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 20 - 30 мин.
4	Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных препаратов и др.)	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 10-20 мин.
5	Оказание содействия в проведении оздоровительных мероприятий	Единица измерения: 1 мероприятие; Норма времени на единицу измерения: 8-40 мин.
6	Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии их здоровья	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 5-15 мин.
7	Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни	Единица измерения: 1 занятие; Норма времени на единицу измерения: 30 - 40 мин.
8	Проведение занятий по адаптивной физической культуре	Единица измерения: 1 занятие; Норма времени на единицу измерения: 30-40 мин.
9	Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателей социальных услуг, проведение оздоровительных мероприятий, выявление отклонений в состоянии их здоровья)	Единица измерения: 1 консультация; Норма времени на единицу измерения: 20 - 40 мин.
10	Осуществление сопровождения получателя услуг в стационарные медицинские организации для госпитализации и посещение его в этих организациях	Сопровождение получателя услуг в стационарные медицинские организации для госпитализации: Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 15-25 мин.
		Посещение получателя услуг в стационарных медицинских организациях: Условия оказания услуг: до 1 заказ; Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 20 - 30 мин.

            III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги
1	Социально-психологическое консультирование (в том числе по вопросам внутрисемейных отношений)	Условия оказания услуг: до 1 консультация; Единица измерения: 1 консультация; Норма времени на единицу измерения: 20 - 40 мин.
2	Социально-психологический патронаж	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 40 - 60 мин.
3	Оказание консультационной психологической помощи анонимно (в том числе с использованием телефона доверия)	Единица измерения: 1 консультация; Норма времени на единицу измерения: 20 - 40 мин.

                  IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги
1	Обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг, получателями социальных услуг, имеющими ограничения жизнедеятельности, в том числе за детьми-инвалидами	Единица измерения: 1 обучение; Норма времени на единицу измерения: 15-25 мин.
2	Организация помощи родителям и иным законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения, направленным на развитие личности	Единица измерения: 1 консультация; Норма времени на единицу измерения: 20 - 40 мин.
3	Социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование	Единица измерения: 1 консультация; Норма времени на единицу измерения: 30 - 50 мин.
4	Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга)	Единица измерения: 1 посещение; Норма времени на единицу измерения: 20 - 40 мин.
5	Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)	Единица измерения: 1 мероприятие; Норма времени на единицу измерения: 55 - 65 мин.

                  V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги
1	Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам	Единица измерения: 1 мероприятие; Норма времени на единицу измерения: 55 - 65 мин.
2	Оказание помощи в трудоустройстве	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 20 - 40 мин.
3	Организация помощи в получении образования, в том числе профессионального образования, инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 55 - 65 мин.

                  VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги
1	Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 15-25 мин.
2	Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 7-20 мин.
3	Оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 20 - 30 мин.
4	Оказание помощи в подготовке заявлений и иных документов, необходимых для получения государственных и муниципальных услуг, в том числе получения пенсий, пособий, мер социальной поддержки, компенсаций, а также подаче документов, в том числе с помощью электронных средств связи и сети Интернет	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 15-30 мин.
5	Оказание содействия в обеспечении безопасности получателя услуг (осуществление вызова полиции, разъяснения основных правил обеспечения безопасности жизнедеятельности)	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 7-15 мин

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей

социальных  услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе

                         детей-инвалидов

N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги
1	Обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации	Единица измерения: 1 занятие; Норма времени на единицу измерения: 15-25 мин.
2	Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания	Единица измерения: 1 занятие; Норма времени на единицу измерения: 55 - 65 мин.
3	Обучение навыкам поведения в быту и общественных местах	Единица измерения: 1 занятие; Норма времени на единицу измерения: 35 - 45 мин.
4	Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности	Единица измерения: 1 заказ; Норма времени на единицу измерения: 35-45 мин.

     Примечания:

     1.    При    заполнении    "объема  предоставления  услуги"  следует

руководствоваться стандартом

     предоставления  социальных услуг (предельно конкретно указать услуги

и условия их оказания );

     2.   При  заполнении  графы  "периодичность  предоставления  услуги"

указывается диапазон времени (кол-во раз / в неделю, месяц, год).

             ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ВЫВОДЫ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилии, должности и подпись специалистов, проводивших обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а) ______________ / ________________________________/,

                 (подпись гражданина) (фамилия, имя, отчество гражданина)

достоверность  полученных  от  меня  сведений  подтверждаю.  Даю согласие

на    обработку  и  (или)  распространение  указанных  в  настоящем  акте

персональных данных.

                                                          УТВЕРЖДАЮ

                                                      Директор учреждения

                                                      ________  _________

                                                      (подпись) (Ф.И.О.)

                                                              М.П.

                                 АКТ

    обследования материально-бытовых и социальных условий проживания

гражданина по определению индивидуальной потребности в социальных услугах

   в форме стационарного (полустационарного) социального обслуживания

                              ___________  _____________ 20____ г.

                                (дата)        (месяц)

                        РАЗДЕЛ 1: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия __________________ Имя __________ Отчество ___________________

2. Дата рождения (полностью) __________  _________  ___________ г.

                               (дата)     (месяц)      (год)

3. Адрес регистрации   _____________________,  __________________________

                             (область)                 (район)

__________________, ____________________, _______, _________, ___________

(населенный пункт)    (улица)     (дом)  (корпус) (квартира)

4. Адрес места жительства  _______________________, _____________________

                             (область)                 (район)

__________________, ____________________, _______, _________, ___________

(населенный пункт)    (улица)     (дом)  (корпус) (квартира)

5. Телефон ________________, _________________, _________________________

              (домашний)         (рабочий)            (мобильный)

6. Документ, удостоверяющий

личность  _______________________ _________ N _____________, ____________

         (наименование документа)  (серия)       (номер)    (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

7. Группа                 Срок переосвидетельствования6

инвалидности  ___________                                 _______________

_________________________________________________________________________

                       (причина инвалидности)

8. Среднедушевой доход (руб.) ___________________________________________

9. Образование __________________________________________________________

10. Профессия ___________________________________________________________

11. Последнее место работы ______________________________________________

          РАЗДЕЛ 2: СОСТАВ СЕМЬИ И СВЕДЕНИЯ О РОДСТВЕННИКАХ

1. Состав семьи: ________________________________________________________

                      (одинокий(ая), одиноко проживающийся), одинокая

                   супружеская пара, проживает с родственниками, другое)

2. Сведения о членах семьи, проживающих с гражданином совместно7:

Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________

Дата рождения:      _____________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Степень родства:    _____________________________________________________

Социальный статус:  _____________________________________________________

Место работы:       _____________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.1. Обеспечение родственниками ухода: __________________________________

                               (постоянно, периодически, не обеспечивают)

2.2. Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Взаимоотношения в семье, наличие внутрисемейного конфликта: ________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о родственниках, не проживающих с гражданином совместно8:

Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________

Дата рождения:      _____________________________________________________

Место жительства:   _____________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Степень родства:    _____________________________________________________

Социальный статус:  _____________________________________________________

Место работы:       _____________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.1. Какие виды помощи оказывают, периодичность: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            РАЗДЕЛ 3: МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ

1. Условия проживания: __________________________________________________

                                     (постоянно, временно)

2. Недвижимое имущество в собственности: ________________________________

                                                  (наименование)

3. Жилищные условия (выбрать):

Отдельная квартира, этаж
Комната в коммунальной квартире, этаж
Комната в общежитии, этаж
Частный дом/ часть дома
Комната гостиничного типа, этаж
Снимает жилое помещение, этаж
Другое

_________________________________________________________________________

4. Жилье: _______________________________________________________________

        (приватизированное, частная собственность, муниципальное, другое)

5. Жилая площадь:

общая: _________ отапливаемая: _________ количество комнат: _____________

6. Коммунальные удобства:

Водоснабжение ___________________________________________________________

                         (отсутствует, холодная/горячая вода)

Отопление     ___________________________________________________________

                (отсутствует, центральное/газовое/ печное отопление)

Канализация   ___________________________________________________________

                                   (есть/нет)

Домашний телефон ________________________________________________________

                                   (есть/нет)

Другое __________________________________________________________________

7. Наличие приусадебного участка: _______________________________________

                              (есть/нет, площадь указывается при наличии)

8. Дополнительная информация: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Санитарно-гигиенические условия проживания: __________________________

                                   (хорошие, удовлетворительные, плохие)

             РАЗДЕЛ 4: СТЕПЕНЬ И СПОСОБНОСТЬ К САМООБСЛУЖИВАНИЮ

1. Хронические заболевания: _____________________________________________

                                        (указать какие)

2. Используемые вспомогательные средства для передвижения (есть/нет):

Костыли	Ходунки	Трости	Кресло-коляска
Другое:

3.  Определение   способности   к   самообслуживанию  и  самостоятельному

передвижению9:

3.1. Определение способности к самообслуживанию:

N п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка в баллах
		0 (может)	0,5 (частично)	1 (не может)
1	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.)
2	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты)
3	Пользование общественным транспортом
4	Приготовление пищи
5	Прием ванны и душа
6	Одевание и раздевание
7	Пользование туалетом
8	Пользование судном
9	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10	Прием пищи
Процент ограничения =

3.2. Определение способности самостоятельного передвижения:

N п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка в баллах
		0 (может)	0,5 (частично)	1 (не может)
1	Внутри помещения
2	При входе в дом и выходе из дома
3	Спуск, подъем по лестнице
4	Спуск, подъем с помощью лифта
5	Вне помещения
6	На личном транспорте
Процент ограничения =

          РАЗДЕЛ 5: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Форма социального обслуживания: ______________________________________

                                      (стационарная/ полустационарная)

2. Причины обращения в целях приема в стационарное учреждение социального

обслуживания10

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Злоупотребление (алкоголем, наркотиками): ____________________________

                           (отсутствует, алкоголем/ наркотиками, другое)

_________________________________________________________________________

4. Проводилось ли лечение: ______________________________________________

                                             (да/нет)

_________________________________________________________________________

5. Вредные привычки: ____________________________________________________

6. Наличие судимости: ___________________________________________________

                                (при наличии указать статьи)

7. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  РАЗДЕЛ 6: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ

                       I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги11	Периодичность предоставления услуги12	Решение гражданина
1	Обеспечение площадью жилых помещений	Согласно утвержденным нормативам	На период нахождения в учреждении
2	Обеспечение питанием	5-ти разовое питание в день согласно, утвержденным нормативам.	На период нахождения в учреждении
3	Обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) в соответствии с утвержденными нормативами	Согласно утвержденным нормативам	На период нахождения в учреждении
4	Обеспечение за счет получателя социальных услуг книгами, журналами, газетами, настольными играми	Единица измерения: 1 заказ
5	Предоставление в пользование мебели	Согласно утвержденным нормативам	На период нахождения в учреждении
6	Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход	Помочь встать с постели и лечь в постель: по индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
		Помощь в передвижении: по индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
		Помощь в пользовании очками или слуховым аппаратом: по индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
		Умывание, помощь в умывании: по индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
		Уход за глазами, ушами и носом: 3 раза в неделю
		Уход за полостью рта, помощь в уходе за полостью рта (зубами или съемными протезами): 2 раза в день
		Гигиеническая обработка рук, стрижка ногтей: 1 раз в 2 недели
		Гигиеническая обработка ног, стрижка ногтей: 1 раз в 2 недели
		Обтирание, обмывание, гигиенические ванны: 1 раз в неделю
		Причесывание: 1 раз в день
		Оказание содействия в организации бритья бороды, усов: 1 раз в
		месяц
		Оказание содействия в организации стрижки волос: 1 раз в месяц
		Помощь в одевании и переодевании: 2 раза в день
		Смена нательного и постельного белья: после каждого загрязнения, но не реже 1 раза в неделю	На период нахождения в учреждении
		Смена памперсов: по индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
		Помощь в пользовании туалетом или судном (сопровождение в туалет или высаживание на судно, вынос судна): по индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
		Обследование гражданина на предмет развития пролежней и/или риска их появления: по индивидуальной	На период нахождения в учреждении
7	Содействие в направлении получателя социальных услуг в стационарные организации социального обслуживания, оказание помощи в оформлении документов (только для полустационарной формы)	Единица измерения: 1 заказ	На период нахождения в учреждении
8	Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции	Единица измерения: 1 заказ
9	Помощь в приеме пищи (кормление)	Кормление осуществляется 5 раз в день в соответствии с правилами внутреннего распорядка	На период нахождения в учреждении
10	Оказание помощи в написании и прочтении писем	Единица измерения: 1 страница формата А4

                    II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Решение гражданина
1	Выполнение процедур, организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств и др.)	Первичный осмотра: при поступлении	1 раз (а) за период обслуживания
		Измерение температуры тела: ежедневно	На период нахождения в учреждении
		Измерение артериального давления: по назначению врача	На период нахождения в учреждении
		Проведение, содействие в проведении иммунопрофилактики инфекционных заболеваний (вакцинация): по индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
		Оказание первой (экстренной) доврачебной помощи: по индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
		Содействие в оказании медицинской помощи (вызов врача, запись на прием): по индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
		Контроль за приемом лекарств: по назначению врача	На период нахождения в учреждении
		Профилактика образования пролежней (перемещение в пределах постели, гигиенический массаж и т.д.): по назначению врача	На период нахождения в учреждении
		Обработка пролежней: по назначению врача	На период нахождения в учреждении
		Наложение компрессов, осуществление перевязок, втирание мази, постановка банок, наложение горчичников: по назначению врача	На период нахождения в учреждении
		Осуществление подкожных и внутримышечных введений лекарственных препаратов: по назначению врача	На период нахождения в учреждении
		Выполнение очистительных клизм: по назначению врача	На период нахождения в учреждении
		Закапывание капель: по назначению врача	На период нахождения в учреждении
		Забор материалов для проведения лабораторных исследований: по назначению врача	На период нахождения в учреждении
2	Оказание содействия в проведении оздоровительных мероприятий	По индивидуальной потребности или по назначению врача	На период нахождения в учреждении
3	Систематическое наблюдение за получателями услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья	Ежедневно	На период нахождения в учреждении
4	Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни	Единица измерения: 1 заказ
5	Проведение занятий по адаптивной физической культуре	Единица измерения: 1 заказ
6	Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья)	По индивидуальной потребности, но не реже 4 раз в год	На период нахождения в учреждении
7	Осуществление сопровождения получателя услуг в стационарные медицинские организации для госпитализации и посещение его в этих организациях	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении

                 III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Решение гражданина
1	Социально-психологическое консультирование (в том числе по вопросам внутрисемейных отношений)	Единица измерения: 1 заказ
2	Социально-психологический патронаж	Единица измерения: 1 заказ
3	Оказание консультационной психологической помощи анонимно (в том числе с использование телефона доверия)	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении

               IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Решение гражданина
1	Обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг, получателями социальных услуг, имеющими ограничения жизнедеятельности, в том числе за детьми-инвалидами	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
2	Организация помощи родителям или законным представителям детей-	Единица измерения: 1
	инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности	заказ
3	Социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование	Единица измерения: 1 заказ
4	Формирование позитивных интересов (в том чисел в сфере досуга)	Единица измерения: 1 заказ
5	Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)	Единица измерения: 1 заказ

                     V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Решение гражданина
1	Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам	Единица измерения: 1 заказ
2	Оказание помощи в трудоустройстве	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
3	Организация помощи в получении образования, в том числе профессионального образования, инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении

                     VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Решение гражданина
1	Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей услуг	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
2	Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
3	Оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
4	Оказание помощи в подготовке заявлений и иных документов, необходимых для получения государственных и муниципальных услуг, а также подаче документов, в том числе с помощью электронных средств связи и сети "Интернет"	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении
5	Оказание содействия в обеспечении безопасности получателя услуг (осуществление вызова полиции, разъяснения основных правил обеспечения безопасности жизнедеятельности)	По индивидуальной потребности	На период нахождения в учреждении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей

социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,  в том числе

                          детей-инвалидов

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Решение гражданина
1	Обучение инвалидов (детей- инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации	Единица измерения: 1 техническое средство реабилитации
2	Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания	Разработка индивидуальных рекомендаций по дальнейшей жизнедеятельности в постреабилитационный период: 1 раз (а) в неделю;	На период нахождения в учреждении
		Проведение мероприятий социальной реабилитации индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка- инвалида), в том числе осуществление динамического контроля процесса реабилитации инвалидов (детей- инвалидов): по индивидуальной потребности, но не менее 1 раза за период обслуживания	На период нахождения в учреждении
3	Обучение навыкам поведения в быту и общественных местах	Единица измерения: 1 заказ
4	Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности	Единица измерения: 1 заказ

            VIII. Оказание срочных социальных услуг

              (только для полустационарной формы)

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Решение гражданина
1	Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов
2	Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости
3	Содействие в получении временного жилого помещения
4	Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей услуг
5	Содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей

     Подтверждаю  добровольность,  достоверность  и  полноту  указанных в

акте сведений.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  с  обработкой, передачей и хранением

моих    персональных  данных,  необходимых  для  получения  стационарного

социального  обслуживания,  и  включения в регистр получателей социальных

услуг, согласен.

Личная подпись гражданина:  ____________________  _______________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

  РАЗДЕЛ 7: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ВЫВОДЫ

                  КОМИССИИ ПО ИТОГАМ СОБЕСЕДОВАНИЯ

1.  Гражданин   нуждается /  не  нуждается  в   стационарном   социальном

обслуживании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Краткое обоснование предложения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

________________________  ________________  _____________________________

      (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

________________________  ________________  _____________________________

      (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

________________________  ________________  _____________________________

      (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

                               _____________  ______________  20 _____ г.

                                   (дата)        (месяц)