Приложение

Приложение

к приказу "О внесении изменений в. приказ управления
по охране окружающей среды и природопользованию
Тамбовской области от 13.06.2012 N 218 "Об утверждении
административного регламента предоставления государственной
услуги "Организация проведения государственной экспертизы
запасов полезных ископаемых, геологической, экономической
и экологической информации о предоставляемых в пользование
участках недр местного значения" Образец заявления на
предоставление государственной услуги по государственной
экспертизе запасов полезных ископаемых, геологической,
экономической и экологической информации о предоставляемых
в пользовании участках недр местного значения

                        Образец заявления

     на предоставление государственной услуги по государственной

       экспертизе запасов полезных ископаемых, геологической,

      экономической и экологической информации о предоставляемых

             в пользовании участках недр местного значения

                                  Врио начальника управления

                                  по охране окружающей среды

                                  и природопользованию Тамбовской области

                                  В.В. Хоменко

                                  от ___________________________________,

                                  владеющего лицензией __________________

                                  на пользование участком недр

                                  _______________________________________

                             Заявление

_________________________________________________________________________

      полное наименование юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя

_________________________________________________________________________

                _____________________________________

                       сокращенное название

                        юридического лица,

                  индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

                    юридический адрес

_________________________________________________________________________

                   фактический адрес

просит провести государственную экспертизу прилагаемых материалов

_________________________________________________________________________

                   (наименование материалов)

по месторождению (участку недр) ________________________________________,

                                 (название и вид полезного ископаемого)

расположенному __________________________________________________________

                          (район, субъект Российской Федерации)

номер регистрации геологоразведочных работ

__________________________________________

     Перечень прилагаемых материалов и документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

                 (указать весь перечень прилагаемых документов)

Руководитель Пользователя недр  _________________  ______________________

                                      подпись              Ф.И.О.