Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление пособия на ребенка"
(с изменениями от 29 декабря 2017 г.)

                                    Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных

                                    услуг для населения _________________

                                    района ______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                           заявителя полностью)

                                    зарегистрированной(го) по адресу: ___

                                    _____________________________________

                                    фактически проживающей(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом области от 03.03.2009 N 502-З "О пособии

на ребенка в Тамбовской области" прошу __________________________ пособие

                                        (назначить, возобновить)

на ребенка (детей)

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

Ранее пособие на ребенка ________________________________________________

     (не назначалось, назначалось и выплата прекращена, с какого времени)

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	N паспорта, (св-ва о рождении) дата выдачи	Адрес регистрации

Прошу перечислять пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

           (номер счета и наименование кредитной организации

                      или номер почтового отделения)

Для _________________ пособия на ребенка представляю следующие документы:

(назначения, возобновления)

Наименование документов	количество экземпляров

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  учреждение

социального    обслуживания    населения    об    изменениях  (превышение

среднедушевого    дохода   семьи  над  величиной  прожиточного  минимума,

установленной  в  целом по Тамбовской области, перемена места жительства,

помещение    ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие

решения  об  установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату

пособия на ребенка.

"___" ___________ 20__ года                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)