Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения об утверждении схемы
расположения земельного участка
на кадастровом плане территории"

                                РАСПИСКА

                        в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ___________ Тамбовской области

Мною,

_________________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

_________________________________________________________________________

                     (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: ________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                            (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ___________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" ___________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" ___________ 20__ г.