Приложение N 2. Анкета участника конкурса

Приложение N 2
к Положению
о конкурсном отборе кандидатов
на подготовку инновационных управленческих
кадров для отраслей социальной сферы
области "Школа губернаторского резерва"

Анкета
участника конкурса

1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________

2. Дата и год рождения
				число		месяц		год

3. Место рождения: _________________________________________________ 4. Домашний адрес (с указанием индекса) индекс _______________________ область ____________________________ район __________________________ ул. ________________________________________________________________ 5. Контакты для связи тел. _____________________________________ E-mail ___________________________________

6. Семейное положение:

женат (замужем)

холост (не замужем)

разведен (разведена)

вдовец (вдова)

7. Наличие детей:

да

нет

8. Иностранные языки

Название языка	Степень владения
	владею свободно	могу объясняться	читаю со словарем

9. Образование

Формальные характеристики полученного образования	Образование
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее специальное, высшее, аспирантура, докторантура)
Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная)
Полное название учебного заведения
Факультет
Специальность по диплому
Тема научной работы (диплома, диссертации)

10. Повышение квалификации за последние 5 лет

	Формы повышения квалификации
	1	2	3
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации (ПК), профессиональная переподготовка (ПП), стажировка)
Название учебного заведения, организации ПК, ПП, стажировки
Место прохождения ПК, ПП, стажировки (страна, город)
Название программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

11. Профессиональный путь (укажите последние 5 мест работы, учёбы)

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации/ учреждения	Место-нахождение организации/учреждения (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т. д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

12. Место работы ___________________________________________________ Основное направление профессиональной деятельности _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Должность, с какого времени в этой должности с ____ года; количество подчиненных _______________________ 14. Почему Вы решили участвовать в конкурсном отборе? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Мотивация Оцените по 10-балльной системе значение для Вас данных факторов (10 - максимальное, 1 - минимальное значение, значения не должны повторяться) при выборе места работы

Мотивационные факторы	Рейтинг
1. Карьера
2. Уровень заработной платы
3. Социальные гарантии
4. Приобретение нового опыта и знаний
5. Престиж организации
6. Стабильность, надежность
7. Возможность самостоятельно принимать решения и реализовывать их
8. Корпоративная культура, работа в команде
9. Высокая интенсивность работы
10. Сложность поставленных задач, нестандартные решения, творческий подход

16. Какие профессиональные затруднения Вы испытываете? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 17. Какие темы Вы предложили бы включить в обучение: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 18. Ваши основные достижения: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 19. За счет чего Вам удалось этого добиться: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 20. Цели профессиональной карьеры: Укажите ближайшие и/или долгосрочные цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной деятельности: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Укажите определяющую, по Вашему мнению, мотивацию Вашей профессиональной деятельности (почему Вы занимаетесь либо хотите заниматься этим видом деятельности?) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Какую информацию о себе Вы хотели бы добавить, которая характеризовала бы Вас как управленца _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 21. Ваши интересы, хобби, увлечения: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Дата __________________	Подпись _____________________