Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
управления социальной защиты
и семейной политики области

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"предоставление мер социальной поддержки

отдельным категориям граждан"

государственной власти

                                    _____________________________________

                                          Наименование государственного

                                    учреждения или органа государственной

                                                  власти

                                    _____________________________________

                                               ФИО заявителя

                                    _____________________________________

                                              Адрес заявителя

                                    _____________________________________

                                         Номер телефона (при наличии)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N __________

                о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

                    Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                   Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

           ФИО льготополучатель, дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

                    Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

          Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

Члены семьи льготополучателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                        ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                         Адрес регистрации

Прошу перечислять   денежные    средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                           ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                           Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                  Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

                          На расчетный счет

_________________________________________________________________________

                         На почтовое отделение

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)  предоставления  государственной  услуги и предупрежден (а)

об   уголовной  ответственности,  предусмотренной  ст. 159.2  УК  РФ,  за

предоставление  заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, умолчание

о  фактах,  влекущих  прекращение  мер  социальной  поддержки, и обязуюсь

своевременно  извещать  в  течение 1 месяца после их наступления (переход

из  одной  категории  льготников в другую, изменение состава семьи, места

жительства  (постоянная  или  временная регистрация), вида жилья, площади

жилья, окончания образовательной организации по очной форме и т.д.).

    ______________________                     ________________________

          Дата                                    Подпись заявителя

                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

___________________                         _____________________________

      Дата                                   Подпись ответственного лица

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

___________________                         _____________________________

      Дата                                   Подпись ответственного лица