Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС для лиц, одновременного проживающих и работающих на территориях зон радиоактивного загрязнения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление ежемесячной выплаты на каждого
ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование областного государственного

                                    учреждения социального обслуживания

                                                 населения)

                                _________________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                _________________________________________

                                       (адрес заявителя, телефоны)

                                _________________________________________

                                   (тип, серия, номер и дата выдачи

                                    документа, удостоверяющего личность,

                                                кем выдан)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N

     Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):

      Ежемесячную выплату на каждого ребенка до достижения им возраста

      3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

                   катастрофы на Чернобыльской АЭС"

_________________________________________________________________________

                 (наименование меры социальной поддержки)

          Закон Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1

      "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

              вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

_________________________________________________________________________

                   (нормативный правовой документ)

_________________________________________________________________________

             (ФИО льготополучателя, дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                     (категория льготополучателя)

_________________________________________________________________________

         (адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации)

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (адрес регистрации)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства заявителя:

п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	Серия, N паспорта, (св-ва о рождении) дата выдачи	Адрес регистрации

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю   ____________________

                                                 (подпись заявителя)

     Прошу  перечислять  денежные  средства в соответствии со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                           (ФИО получателя)

_________________________________________________________________________

                           (адрес доставки)

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                      (на почту, на расчетный счет)

     В    случае  наступления  обстоятельств,  влекущих  прекращение  или

приостановление  ежемесячной  выплаты на каждого ребенка до достижения им

возраста  3 лет  гражданам,  подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы  на  Чернобыльской АЭС, обязуюсь в течение 30 календарных дней

сообщить   о  них  в  областное  государственное  учреждение  социального

обслуживания по месту жительства.

"__" ________________ 20__ года                    ______________________

                                                     (подпись заявителя)