Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение мер социальной поддержки гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"

                                                    Образец

                                     ____________________________________

                                          Наименование государственного

                                             учреждения или органа

                                             государственной власти

                                     ____________________________________

                                        (ФИО заявителя (последнее при

                                                наличии)

                                     ____________________________________

                                            (Адрес заявителя)

                                     ____________________________________

                                       (Тип, серия, номер и дата выдачи

                                          документа, удостоверяющего

                                             личность, кем выдан)

                                     ____________________________________

                                         (Номер телефона (при наличии)

                       ЗАЯВЛЕНИЕ N ________________

             о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________

Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

ФИО льготополучателя (последнее при наличии), дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

ФИО (последнее при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации

Сведения о гражданах,  зарегистрированных по месту жительства заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	Серия, N паспорта (св-ва о рождении), дата выдачи, кем выдан	Адрес регистрации

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю ___________________________

                                                  (Подпись заявителя)

Прошу  перечислять   денежные   средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

ФИО (последнее при наличии) получателя

_________________________________________________________________________

Адрес доставки

_________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

На расчетный счет

_________________________________________________________________________

На почтовое отделение

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)  предоставления  государственной  услуги и предупрежден (а)

об   уголовной  ответственности,  предусмотренной  ст. 159.2  УК  РФ,  за

предоставление  заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, умолчание

о  фактах,  влекущих  прекращение  мер  социальной  поддержки, и обязуюсь

своевременно  сообщать в течение 30 календарных дней после их наступления

(переход  из  одной  категории  льготников  в  другую,  изменение состава

семьи,  места  жительства  (постоянная или временная регистрация) т.д.) в

учреждение    социального    обслуживания    населения  или  в  областное

государственное  казенное учреждение "Центр социальной поддержки граждан"

по месту жительства.

    ____________________________                 ________________________

            Дата                                     Подпись заявителя

                    РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

    ____________________________                 ________________________

            Дата                                  Подпись ответственного

                                                         лица

                    РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

    ____________________________                 ________________________

            Дата                                  Подпись ответственного

                                                         лица