Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                        РАСПИСКА

                 в получении документов

Орган  предоставления  услуги:   администрация г. Мичуринска   Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                            (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего по доверенности от ____________________ N _________________,

выданной _______________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" ________________ 20 ___ г.

Документы принял: _______________________________________________________

         (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" ________________ 20 ___ г.