Приложение N 1. Заявление о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика объекта"

                               В администрацию __________________________

                                    (наименование муниципального

                                           образования),

                               Заявитель ________________________________

                                     (для физических лиц: Ф.И.О.,

                               __________________________________________

                                 паспортные данные; для юридических лиц:

                               __________________________________________

                                         полное наименование,

                               __________________________________________

                                              ОГРН/ИНН

                               __________________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес места

                                   жительства, места нахождения)

                               Тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                                  (сведения о представителе заявителя:

                                                   ФИО)

                               __________________________________________

                                         (паспортные данные)

                               __________________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия

                                               заявителя)

                               Тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

     Прошу  согласовать   архитектурно-градостроительный  облик  объекта,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

                         (адрес объекта)

Правоустанавливающий документ на объект:

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер объекта: _____________________________________________.

                                 (в случае реконструкции объекта)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

            (нужное отметить в квадрате)

/-\

| | в виде  бумажного  документа  при  личном  обращении в уполномоченный

\-/ орган

/-\

| | в виде бумажного документа посредством почтового отправления

\-/

/-\

| | в виде электронного документа посредством электронной почты _________

\-/

Заявитель: __________________          __________________________________

                (подпись)              (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" __________________ 20___ г.