Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика объекта"

                          РАСПИСКА

                     в получении документов

     Орган   предоставления    услуги: администрация    города    Тамбова

Тамбовской области

Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

в отношении

_________________________________________________________________________

                (наименование объекта, кадастровый номер)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении  муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"__" _____________________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"__" ____________________ 20__ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О. специалиста,

                             принявшего пакет документов)

"___" ___________________ 20__ г.