Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу управления социальной защиты
и семейной политики области
от 5 сентября 2018 г. N 1777-ф

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление ежемесячной
денежной выплаты на третьего и последующего ребенка,
рожденного в семье, имеющей среднедушевой доход
ниже сложившегося среднедушевого денежного
дохода населения Тамбовской области"

                                        ОБРАЗЕЦ

                              Директору _________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                      (наименование учреждения)

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии))

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                                         заявителя полностью

                              ___________________________________________

                              Зарегистрированной (го) по адресу: ________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Фактически проживающая (ий) по адресу: ____

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность:

                              ________________ серия ____________________

                              номер _____________________________________

                              Кем выдан _________________________________

                              ___________________________________________

                              Дата выдачи _______________________________

                              СНИЛС _____________________________________

                              Контактный телефон ________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 161-3  "О

ежемесячной    денежной  выплате  на  третьего  и  последующего  ребенка,

рожденного   в  семье,  имеющей  среднедушевой  доход  ниже  сложившегося

среднедушевого  денежного  дохода  населения  Тамбовской  области"  прошу

назначить ежемесячную денежную выплату:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Адрес проживания
1.
2.
3.

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	Адрес регистрации
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

_________________________________________________________________________

            (номер счета и наименование кредитной организации

                     или номер почтового отделения)

     Для назначения ежемесячной денежной выплаты   представляю  следующие

документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства  об  изменениях  (превышение  среднедушевого дохода

семьи  над  величиной  среднемесячного  среднедушевого  денежного  дохода

населения   Тамбовской  области,  перемена  места  жительства,  помещение

ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие  решения  об

установлении  (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату ежемесячной

денежной выплаты.

"___" ____________ 20___ года                    _______________________

                                                   (подпись заявителя)