Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата ежемесячного пособия
по уходу за первым ребенком в возрасте
от полутора до трех лет отдельным категориям
граждан, проживающих на территории
Тамбовской области"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                 Директору ______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                         наименование учреждения

                                 ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии))

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                  _______________________________________

                                       наличии)) заявителя полностью

                                 ________________________________________

                                 Зарегистрированной (го) по адресу: _____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Фактически проживающая (ий) по адресу: _

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность: _____

                                 ______________ серия ___________________

                                 номер __________________________________

                                 Кем выдан ______________________________

                                 ________________________________________

                                 Дата выдачи ____________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                 Сведения о представителе заявителя

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                         наличии) представителя

                                          заявителя полностью)

                                 ________________________________________

                                   (сведения о документе, удостоверяющем

                                          личность представителя

                                 (наименование, номер, кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                  (сведения о документе, подтверждающем

                                    полномочия представителя заявителя

                                 (наименование, номер, кем и когда выдан)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии    с  Законом  области  от  25.02.2017  N 74-З  "О

ежемесячном  пособии  по  уходу за первым ребенком в возрасте от полутора

до  трех  лет  отдельным  категориям  граждан,  проживающих на территории

Тамбовской  области"  прошу  назначить  ежемесячное  пособие  по уходу за

первым ребенком:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Адрес регистрации

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	Адрес регистрации

Прошу перечислять пособие:

_________________________________________________________________________

      (номер счета и наименование кредитной организации или номер

                           почтового отделения)

Для назначения пособия представляю следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  учреждение

социального    обслуживания   по  месту  жительства  об  изменении  места

жительства,  а  также  о  наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

осуществления указанного пособия.

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" __________ 20___ года                     _________________________

                                                    подпись заявителя