Приложение N 1. Заявление Руководителя с просьбой о проведении его аттестации аттестационной комиссией и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
о порядке аттестации руководителей
муниципальных образовательных учреждений,
подведомственных комитету образования
администрации города Тамбова Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование аттестационной комиссии)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                          (должность, место работы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.  Прошу  провести  аттестацию для установления соответствия уровня

моей    квалификации    требованиям   квалификационных  характеристик  по

должности _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сообщаю о себе следующие сведения:

     Образование_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (когда  и  какое образовательное учреждение окончил(а), квалификация

       и специальность по диплому, ученая степень, ученое звание)

     Общий трудовой стаж _______ лет, стаж руководящей работы _______ лет

     Наличие наград ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

  (название  ведомственной  или  государственной  награды,  иные  виды

                        наград, год награждения)

     Сведения о повышении квалификации _________________________________

_______________________________________________________________________

         (название курсов, место прохождения, дата окончания)

     Приложение*:

     *    -   дополнительные  документально  зафиксированные  результаты,

подтверждающие  профессиональную  компетентность  и эффективность труда С

Положением    о    порядке    аттестации    руководителей   муниципальных

образовательных    учреждений,    подведомственных  комитету  образования

администрации города Тамбова Тамбовской области, ознакомлен(а).

     ____________________                        _____________________

            подпись                               расшифровка подписи

                                              "___" _________ 20 ____ г.

     Контактный телефон ______________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, _________________________________________

_______________________________________________________________________

________._____.________года    рождения,   паспорт  серии  _______  номер

________

     выдан _____________________________________________________________

     ___.___.______г.,                   адрес                регистрации

________________________________________________________________________

_______________________________________, адрес фактического проживания

_______________________________________________________________________,

     настоящим    даю    согласие    комиссии  по  проведению  аттестации

руководителей  муниципальных образовательных учреждений, подведомственных

комитету  образования администрации города Тамбова Тамбовской области, на

обработку  моих  персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества,

даты,    месяца  и  года  рождения,  адреса  регистрации  и  фактического

проживания,    паспортных    данных,    номеров  телефонов,  сведений  об

образовании,  о трудовом и педагогическом стаже, месте работы, занимаемой

должности, награждениях, об уровне квалификации.

     Целью  обработки  является обеспечение защиты прав и свобод человека

и  гражданина,  в  том  числе  защиты  прав на неприкосновенность частной

жизни, личную и семейную тайну.

     Обработка  моих  персональных  данных  включает  в  себя  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  том числе размещение

информации  в  сети  Интернет  на  официальном сайте комитета образования

администрации города Тамбова Тамбовской области.

     Обработка  персональных  данных  может  быть как автоматизированная,

так и без использования средств автоматизации.

     Настоящее согласие дано без ограничения срока его действия.

     Отзыв  настоящего  согласия осуществляется путём предоставления мною

письменного заявления оператору обработки моих персональных данных.

     ____________________                        _____________________

            подпись                               расшифровка подписи

 "___" _________ 20 ____ г.