Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение 1
к Порядку
предоставления грантов начинающим
субъектам малого и среднего
предпринимательства и гражданам,
планирующим открытие собственного дела

                                   В  комиссию   по   конкурсному  отбору

                                   начинающих субъектов малого и среднего

                                   предпринимательства     и     граждан,

                                   планирующих   открытие    собственного

                                   дела,   для   предоставления   грантов

                                 ЗАЯВКА

                     на участие в конкурсном отборе

Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства
Место нахождения
Сведения об основном виде деятельности (код по ОКВЭД и наименование)
ОГРН
ИНН/КПП
Телефон/факс, e-mail
ФИО (полностью) руководителя предприятия (индивидуального предпринимателя)
Контактный телефон руководителя предприятия (индивидуального предпринимателя), e-mail
ФИО (полностью) главного бухгалтера (бухгалтера), телефон

           Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование банка
Р/счет
К/счет
БИК

     С  порядком  предоставления  грантов  начинающим  субъектам малого и

среднего    предпринимательства    и    гражданам,  планирующим  открытие

собственного  дела, ознакомлен(а). Полноту и достоверность представленных

сведений гарантирую.

     Подтверждаю,    что    являюсь    субъектом    малого    и  среднего

предпринимательства   и  не  имею  неисполненной  обязанности  по  уплате

налогов,    сборов,   пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и

сборах, более 100 руб.

     Даю  согласие  на обработку моих персональных данных в целях участия

в    конкурсном    отборе    начинающих    субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства  и  граждан,  планирующих открытие собственного дела,

для предоставления грантов.

Руководитель предприятия             _______________  ___________________

(индивидуальный предприниматель)         подпись             ФИО

"___" _____________ 20__ г.

М.П.