Приложение N 1

Приложение N 1

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"назначение компенсационных выплат в связи с

расходами по оплате жилых помещений, коммунальных

и других видов услуг членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных

органов исполнительной власти"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                    Начальнику управления социальной

                                    защиты и семейной политики области

                                    _____________________________________

                                     (фамилия имя отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                                 заявителя)

                                    Зарегистрированной(го) по адресу: ___

                                    _____________________________________

                                    Фактически проживающей(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (тип, серия, номер и дата выдачи

                                     документа, удостоверяющего личность,

                                                 кем выдан)

                                    СНИЛС _______________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с постановлением Правительства от 02.08.2005 N 475 "О

предоставлении   членам   семей   погибших   (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников   некоторых  федеральных    органов   исполнительной   власти

компенсационных  выплат  в   связи с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других  видов  услуг"  прошу назначить мне компенсационную

выплату в связи с расходами по оплате  жилых  помещений,  коммунальных  и

других видов услуг, в том числе на членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислять компенсационную выплату:

_________________________________________________________________________

       (номер лицевого счета и наименование кредитной организации или

                      номер почтового отделения)

Для предоставления компенсационной выплаты в связи с расходами по  оплате

жилых помещений, коммунальных и других видов услуг представляю  следующие

документы:

Наименование документов	Количество экземпляров

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства заявителя:*

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	Серия, N паспорта, (св-ва о рождении) дата выдачи	Адрес регистрации

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю     _______________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ года                     _______________________

                                                    (подпись заявителя)

* заполняется при желании заявителя