Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 4
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                                                Форма

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                     Глава (глава администрации) ________________________

                                                       (город, район)

                                                       ________________//

                                                "___" __________ 201__ г.

                                                      МП

                               Список

       граждан на получение единовременной материальной помощи,

          пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

                         (наименование ЧС)

_________________________________________________________________________

                         (населенный пункт)

Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь (тыс. руб.)			Требуемая помощь из резервного фонда (тыс. руб.)
			из местного бюджета	за счет предприятий, организаций и учреждений	страховое возмещение
1	2	3	4	5	6	7

                    Начальник паспортно-визовой службы

___________________________

                                  (город, район)

                           ____________________________

                                (подпись, Ф.И.О.)

               Начальник отдела по делам ГОЧС администрации

___________________________

                                  (город, район)

                           ____________________________

                                (подпись, Ф.И.О.)

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов