Приложение N 13

Приложение N 13
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 13
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                                         Форма

                                                       УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель органа местного

                                             самоуправления области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "___" ____________  20__ г.

                                              М.П.

                             Список

      граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

         в связи с получением вреда здоровью в результате

_________________________________________________________________________

  (наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)

мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)

Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно- медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
			вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Заместитель руководителя органа местного

самоуправления области по вопросам

социальной защиты населения             _________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                                      М.П.

Начальник отдела ГОЧС                   _________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                                      М.П.

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов