Приложение N 15

Приложение N 15
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 15
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                         Главе муниципального образования

                            Заявление

     Прошу выплатить мне, ______________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (дата   рождения,  данные  документа,  удостоверяющего  личность)  и

членам  моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи

погибшего  (умершего)  (фамилия,  имя, отчество погибшего (умершего), год

рождения,  адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной

ситуации на территории

________________________________________________________________________,

           (наименование муниципального образования)

     а  также  единовременное  пособие в размере, равном стоимости услуг,

предоставляемых  согласно  гарантированному  перечню услуг по погребению,

установленному законодательством Российской Федерации.

Состав семьи:

1. Жена - _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын  - _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи - _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"___" __________ г. _____________ _________________________

        (дата)        (подпись)      (фамилия, инициалы)

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов