Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 6
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                                                Форма

СОГЛАСОВАН

Начальник отдела по делам ГОЧС                                  УТВЕРЖДАЮ

администрации                                 Глава (глава администрации)

                                              ___________________________

_______________                                            (город, район)

(город, район)                                         ________________//

_____________________                           "___" __________ 201__ г.

 (подпись, Ф.И.О.)                                    МП

                                 Акт

          обследования объекта, поврежденного (разрушенного)

                в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

             (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

_________________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

(длина, ширина, высота, площадь, объем в м, м2, м3)

_________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

_____________ ______________ _____________ ______________

 (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)       (дата)

члены комиссии:

_____________ ______________ _____________ ______________

 (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)       (дата)

_____________ ______________ _____________ ______________

 (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)       (дата)

_____________ ______________ _____________ ______________

 (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)       (дата)

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов