Приложение N 14

Приложение N 14
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 14
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                              Главе местной администрации

                            Заявление

     Прошу включить меня, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                     удостоверяющего личность)

     и    членов    моей   семьи  в  списки  на  оказание  единовременной

материальной   помощи  и  (или)  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой

имущества    (имущества    первой  необходимости),  так  как  дом  (жилое

помещение),    в   котором  проживаю  я  и  члены  моей  семьи,  оказался

(оказалось)  и  пострадал  (пострадало)  в  зоне чрезвычайной ситуации (в

зоне  террористического  акта  и  (или) пресечения террористического акта

правомерными  действиями),  при  этом  я  и  члены  моей  семьи  утратили

полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

1. Жена - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

2. Сын -  _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

3. Отец - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

4. Мать - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

"___" __________ г. _____________ _________________________

        (дата)        (подпись)      (фамилия, инициалы)

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов