Приложение N 16

Приложение N 16
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 16
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                         Главе муниципального образования

                            Заявление

     Прошу выплатить мне, ______________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное  пособие  в  связи с  получением  мною  тяжкого   (легкого

или  средней  тяжести)  вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

на территории ___________________________________________________________

                      (наименование муниципального образования)

"___" __________ г. _____________ _________________________

        (дата)        (подпись)      (фамилия, инициалы)

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов