Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 10
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                                                Форма

СОГЛАСОВАН

Начальник отдела по делам ГОЧС                                  УТВЕРЖДАЮ

администрации                                 Глава (глава администрации)

                                              ___________________________

_______________                                            (город, район)

(город, район)                                ________________/ ________/

_____________________                           "___" __________ 201__ г.

 (подпись, Ф.И.О.)                                    МП

                                Акт

            обследования утраченного имущества первой

          необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

            (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

Ф.И.О. пострадавшего ____________________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень утраченного имущества (частично, полностью):

     Наименование                                          Стоимость

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

_____________ ______________ _____________ ______________

 (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)       (дата)

члены комиссии:

_____________ ______________ _____________ ______________

 (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)       (дата)

_____________ ______________ _____________ ______________

 (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)       (дата)

_____________ ______________ _____________ ______________

 (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)       (дата)

пострадавший  ______________ _____________ ______________

                 (Ф.И.О.)      (подпись)       (дата)

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов