Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 5
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                                                Форма

СОГЛАСОВАН

Начальник отдела по делам ГОЧС                                  УТВЕРЖДАЮ

администрации                     Глава (глава администрации) ___________

_______________                                            (город, район)

(город, район)                                         ________________//

_____________________                           "___" __________ 201__ г.

 (подпись, Ф.И.О.)                                    МП

                                 Акт

              обследования частного жилого помещения,

          поврежденного в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

             (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

Адрес жилого дома _______________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья) _______________________________

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим ___________

Жилое помещение (квартира, дом), год постройки __________________________

Габариты жилого дома (общая площадь _______, длина ______, ширина ______,

высота _______ (м, кв. м) имеет следующие повреждения: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение комиссии:  размер  единовременной   материальной   помощи

пострадавшему составляет _________ тысяч рублей

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

_______________ ________________ _______________ __________________

  (должность)       (Ф.И.О.)        (подпись)          (дата)

члены комиссии:

_______________ ________________ _______________ __________________

  (должность)       (Ф.И.О.)        (подпись)          (дата)

_______________ ________________ _______________ __________________

  (должность)       (Ф.И.О.)        (подпись)          (дата)

_______________ ________________ _______________ __________________

  (должность)       (Ф.И.О.)        (подпись)          (дата)

     С заключением комиссии и суммой единовременной  материальной  помощи

согласен (согласна) собственник жилого помещения:

________________ _______________ __________________

   (Ф.И.О.)        (подпись)          (дата)

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов