Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 9
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                                      Форма

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава (глава администрации)

                                          _______________________________

                                                  (город, район)

                                          ______________________________/

                                          "____" _______________ 201__ г.

                                          МП

                                Список

         граждан, имеющих регистрацию по месту жительства,

      на получение финансовой помощи за утраченное имущество первой

     необходимости, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

                          (наименование ЧС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (населенный пункт)

Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Адрес места жительства (регистрации)	Количество членов семьи	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Наименование утраченного имущества первой необходимости/ (частично, полностью)	Оказанная помощь (тыс. рублей)			Требуемая помощь из резервного фонда (тыс. рублей)
					из местного бюджета	за счет предприятий, организаций и учреждений	страховое возмещение
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Начальник отдела по делам ГОЧС         Начальник паспортно-визовой службы

       администрации

______________________________         __________________________________

     (город, район)                              (город, район)

______________________________         __________________________________

    (подпись, Ф.И.О.)                           (подпись, Ф.И.О.)

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов