Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению
администрации области
от 16.10.2018 г. N 1044

Приложение N 12
к Порядку расходования средств
резервного фонда администрации области

                                                         Форма

                                                       УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель органа местного

                                             самоуправления области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "___" ____________  20__ г.

                                              М.П.

                               Список

       граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

          в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

_________________________________________________________________________

  (наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)

мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно- медицинского заключения)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Заместитель руководителя органа местного

самоуправления области по вопросам

социальной защиты населения             _________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                                      М.П.

Начальник отдела ГОЧС                   _________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                                      М.П.

Первый зам. главы администрации области, руководитель аппарата главы администрации области

О.О. Иванов