Приложение 2. Заявление о предоставлении социальных услуг с использованием технологии социального обслуживания "Стационар на дому" для граждан пожилого возраста и инвалидов

Приложение 2
к положению
о технологии в сфере социального обслуживания
на территории области "Стационар на дому"
для граждан пожилого возраста и инвалидов

                              Директору ТОГБУ СОН _______________________

                              от ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               гражданина)

                              Документ удостоверяющий личность  (паспорт)

                              (нужное подчеркнуть): гражданина РФ,

                              гражданина иностранного государства,

                              иное ______________________________________

                              серия: _____ номер _____ дата выдачи: _____

                              __________ г, кем выдан ___________________

                              ___________________________________________

                              Гражданство: РФ, другое ___________________

                              Место регистрации: ________________________

                              ___________________________________________

                              Фактическое место проживания (пребывания)

                              на территории:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон, e-mail: __________________________

                            Заявление

        о предоставлении социальных услуг с использованием

           технологии социального обслуживания "Стационар

         на дому" для граждан пожилого возраста и инвалидов

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                                     (Ф.И.О, дата рождения)

социальные услуги с использованием  технологии  социального  обслуживания

"Стационар на дому"  для   граждан пожилого возраста и инвалидов   сроком

_____________________________.

    (указать на какой срок)

     С   условиями   оказания  и  порядком   прекращения   предоставления

социальных услуг с использованием те