Приложение 2. Заявление о предоставлении социальных услуг с использованием технологии социального обслуживания "Предоставление сиделки" для граждан пожилого возраста и инвалидов

Приложение 2
к положению
технологии в сфере социального обслуживания
на территории области "Предоставление сиделки"
для граждан пожилого возраста и инвалидов

                              Директору ТОГБУ СОН _______________________

                              от ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               гражданина)

                              Документ удостоверяющий личность  (паспорт)

                              (нужное подчеркнуть): гражданина РФ,

                              гражданина иностранного государства,

                              иное ______________________________________

                              серия: _____ номер _____ дата выдачи: _____

                              __________ г, кем выдан ___________________

                              ___________________________________________

                              Гражданство: РФ, другое ___________________

                              Место регистрации: ________________________

                              ___________________________________________

                              Фактическое место проживания (пребывания)

                              на территории:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон, e-mail: __________________________

                            Заявление

        о предоставлении социальных услуг с использованием

        технологии социального обслуживания "Предоставление

         сиделки" для граждан пожилого возраста и инвалидов

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                                     (Ф.И.О., дата рождения)

социальные услуги с использованием  технологии  социального  обслуживания

"Предоставление сиделки" для граждан пожилого возраста и инвалидов сроком

_____________________________.

    (указать на какой срок)

     С   условиями   оказания  и  порядком   прекращения   предоставления

социальных услуг с использованием технологий социального обслуживания,  с

перечнем оказываемых социальных услуг, ознакомлен (а).

     К заявлению прилагаю:

     Обязуюсь в письменной форме  уведомить о наступлении  обстоятельств,

влияющих на предоставление услуг (перемена места жительства и др.)

     Достоверность   и   полноту   указанных   сведений    подтверждаю/не

подтверждаю (нужное подчеркнуть).

     На обработку, использование и хранение  персональных данных о себе в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/не согласен.

___________________   ____________________   ___________________

 (дата заполнения)    (подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя)

Дата и номер регистрации заявления: ________________ 20__ г.   N ________

_________________________   ________________   __________________________

 (должность специалиста,       (подпись)         (расшифровка подписи)

  принявшего заявление)