Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к положению
о технологии в сфере социального обслуживания
на территории области "Стационар на дому"
для граждан пожилого возраста и инвалидов

                          Согласие

               на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _____________ номер ________________ дата выдачи __________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации (проживания): _________________________________________

_________________________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

             подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     В   соответствии с пунктом 4 статьи 9    Федерального    закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, адрес - далее оператор)

     на  обработку  моих персональных данных с целью получения социальных

услуг    с    использованием    технологии    социального    обслуживания

"Предоставление  сиделки"  для  граждан  пожилого возраста и инвалидов, а

именно    сбор,   использование,  систематизацию,  передачу,  накопление,

блокирование,     хранение,    уничтожение    (обновление,    изменение),

распространение,  в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам

исполнительной    власти    и    их    территориальным  органам,  органам

исполнительной  власти  субъектов Российской Федерации и подведомственным

им    государственным  учреждениям,  органам  местного  самоуправления  и

подведомственным  им  муниципальным  учреждениям  и  другим организациям,

учреждениям  и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и

муниципальных  услуг,  а  также осуществление любых иных действий с моими

персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

     Оператор    гарантирует,    что    обработка    персональных  данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я  проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные

данные   как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным  способом

обработки.

     Настоящее  согласие  действует до даты его отзыва мною, указанного в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя _______________   ____________________   ______________

                   (подпись)         (фамилия, инициалы)       (дата)

Принял _____________________   ____________________   ___________________

      (дата приема заявления)  (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы)