Приложение

Приложение
к Порядку предоставления и
расходования средств областного
бюджета, выделяемых на
финансирование расходов,
связанных с реализацией
областного закона "О
мерах социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от
политических репрессий" (в
редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 18 августа 2015 г. N 517)

Форма

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            Начальник Департамента

                                            Смоленской области

                                            по здравоохранению

                                            _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                                            "___" _______________ 20__ г.

                                   АКТ

   соответствия требованиям законодательства об охране здоровья граждан в

   Российской Федерации стоимости и объема оказанных услуг (произведенных

       работ) в связи с предоставлением меры социальной поддержки в

      соответствии с областным законом "О мерах социальной поддержки

         реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от

                        политических репрессий"

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

за ______ _______________________________________________________________

 (период) (номер и дата договора на обеспечение мер социальной поддержки)

оказано услуг (произведено работ):

N п/п	Перечень (код) видов услуг (произведенных работ) по нарядам	Объем оказанных услуг (выполненных работ)	Согласованная сумма оказанных услуг (выполненных работ) (руб.)
1	2	3	4
Всего

Руководитель медицинской

организации       ___________________ ___________________________________

                       (подпись)               (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер ___________________ ___________________________________

                       (подпись)               (инициалы, фамилия)

М.П.