Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по охране,
контролю и регулированию
использования лесного хозяйства,
объектов животного мира и среды
их обитания государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих
билетов единого федерального
образца" (в редакции
постановления Администрации
Смоленской области
от 29 октября 2015 г. N 663)

Форма

                                Департамент Смоленской области по охране,

                                контролю и регулированию использования

                                лесного хозяйства, объектов животного

                                мира и среды их обитания

                                 Заявление

                       о получении охотничьего билета

/----------\ Фамилия, имя, отчество

|          | заявителя:             _____________________________________

|   Фото   |

| 30х40 мм | Дата и место рождения  _____________________________________

|          | заявителя:

|          |

\----------/ Почтовый адрес,

             контактный телефон:    _____________________________________

             E-mail (при наличии):  _____________________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца. С требованиями охотничьего минимума ознакомлен. Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею.

Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, передачу по запросу, использование и проверку) указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение: ________________________________________________________

"___" __________ 20___ г. ______________________ ________________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)