Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по строительству
и жилищно-коммунальному хозяйству
государственной услуги "Выдача
разрешений на строительство в
случае, если строительство объекта
капитального строительства
планируется осуществлять на
территориях двух и более
муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов), и в случае реконструкции
объекта капитального строительства,
расположенного на территориях двух
и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов), на территории Смоленской
области" (в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 22 декабря 2015 г. N 833)

Форма

                       Начальнику Департамента Смоленской области

                       по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                (наименование юридического лица,

                                индивидуального предпринимателя,

                       __________________________________________________

                               гражданина, планирующего осуществить

                                   строительство, реконструкцию)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                             (ИНН)

                       __________________________________________________

                              (юридический и почтовый адрес, адрес

                                       электронной почты)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя, телефон)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                           (банковские реквизиты (наименование банка,

                                      р/с, к/с, БИК)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                        (реквизиты соглашения - в случае, установленном

                        пунктом 1.1 части 7 статьи 51 Градостроительного

                                 кодекса Российской Федерации)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию) ________________

                               (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта в соответствии с утвержденной проектной

                           документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес или описание места расположения земельного участка)

________________________________________________________________________,

с кадастровым номером: __________________________________________________

                        (кадастровый номер земельного участка (земельных

_________________________________________________________________________

   участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется

               расположение объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

сроком на _________________ месяцев.

Строительство   (реконструкция)   будет  осуществляться   на   основании

     (ненужное зачеркнуть)

правоустанавливающих документов на земельный участок: ___________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, номер и дата его утверждения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Проектная документация на строительство объекта разработана: ____________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

       адрес электронной почты, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

                        банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющей право на выполнение работ, закрепленное: ________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, дата и номер его утверждения, уполномоченная

                 организация, выдавшая документ)

________________________________________________________________________,

в соответствии с градостроительным планом земельного участка ____________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты документа об утверждении градостроительного плана земельного

                                 участка)

_________________________________________________________________________

или проектом планировки и проектом межевания территории _________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты документа об утверждении проекта планировки и проекта

                      межевания территории)

________________________________________________________________________.

Проектная   документация   согласована   в   установленном    порядке   с

заинтересованными     организациями    и    органами    архитектуры     и

градостроительства.

_________________________________________________________________________

Положительное   заключение   экспертизы,    государственной    экспертизы

от _______________________________________ N ____________________________

выдано __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Проектно-сметная документация утверждена от ______________ N ___________.

Краткая характеристика объекта: _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (общая площадь земельного участка, общая площадь объекта, количество

_________________________________________________________________________

     этажей, высота объекта, строительный объем, в том числе подземной

_________________________________________________________________________

  части, мощность, производительность, протяженность и мощность в случае

_________________________________________________________________________

      строительства линейного объекта, иные основные характеристики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительно информируем: _____________________________________________.

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться _______

                   (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (банковские реквизиты организации, номер счета)

________________________________________________________________________.

Работы будут производиться подрядным способом в соответствии с  договором

от ______________________ N _______

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

          руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

________________________________________________________________________.

Право выполнения строительных работ закреплено: _________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, дата и номер его утверждения, уполномоченная

                 организация, выдавшая документ)

________________________________________________________________________.

Функции   заказчика   (застройщика)   в    соответствии    с    договором

от _______________________________ N _____________

будет осуществлять: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.

          руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Строительный контроль в соответствии с договором от ___________ N _______

будет осуществлять: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.

            руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Право осуществления строительного контроля закреплено: __________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, дата и номер его утверждения, наименование

          уполномоченной организации, выдавшей документ)

________________________________________________________________________.

Обязуюсь обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем

заявлении  сведениями, а  также  об  изменениях,  внесенных  в  проектную

документацию,  в  течение  30  дней  сообщить  в  Департамент  Смоленской

области по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству.

Застройщик ________________________ ___________ _________________________

               (должность)           (подпись)          (Ф.И.О.)

"___" _________________ 20__ г.                    М.П.

Документы принял: __________________ ___________ ________________________

                     (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.