Приложение

Приложение N 1
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей на базе
смоленского областного государственного
автономного учреждения
"Социально-оздоровительный центр
"Голоевка" (в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 12 января 2016 г. N 6)

Форма

                                         Руководителю структурного

                                         подразделения Департамента

                                         ________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя

                                            структурного подразделения

                                                   Департамента)

                                         ________________________________

                                              (Ф.И.О. родителя (иного

                                          законного представителя) детей)

                                         ________________________________

                                           (контактный телефон родителя

                                          (иного законного представителя)

                                                       детей)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в СОГАУ "Социально-оздоровительный центр "Голоевка" в ____ году

     Я, ________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) детей)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

______________________________ серия _____________ N ___________________,

(вид документа, удостоверяющего личность родителя (иного законного

                         представителя) детей)

________________________________________________________________________,

                       (выдан (кем, дата выдачи)

прошу    предоставить   мне   и    моим    детям    путевку    в    СОГАУ

"Социально-оздоровительный центр "Голоевка"

1. _____________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

______________________________ серия _____________ N ___________________,

    (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

  удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

________________________________________________________________________;

                       (выдан (кем, дата выдачи)

2. _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

______________________________ серия _____________ N ___________________,

    (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

  удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

________________________________________________________________________;

                       (выдан (кем, дата выдачи)

3. _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

______________________________ серия _____________ N ____________________,

    (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

  удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

________________________________________________________________________,

                        (выдан (кем, дата выдачи)

4. _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

______________________________ серия _____________ N ____________________,

    (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

  удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

________________________________________________________________________,

_________________________    ____________________________________________

         (дата)                  (подпись родителя (иного законного

                                         представителя) детей)

     Согласие на обработку представленных  мною  персональных  данных  (в

соответствии с требованиями Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных") подтверждаю.

_________________________    ____________________________________________

         (дата)                  (подпись родителя (иного законного

                                         представителя) детей)

_________________________    ____________________________________________

(дата принятия заявления)    (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о постановке на очередь для предоставления путевки в СОГАУ "Социально-оздоровительный центр "Голоевка"

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                (Ф.И.О. родителя (иного законного

                                      представителя) детей)

приняты _________________ в количестве ______________________________ шт.

             (дата)                          (указать прописью)

Поставлен(на) на учет N ____ от ______________ 20__ г. для предоставления

путевки в СОГАУ "Социально-оздоровительный центр "Голоевка".

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)