Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
"Предоставление в собственность
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального
образования "Велижский район",
и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена"

                        Форма заявления

               о предоставлении муниципальной услуги

                                     Главе муниципального образования

                                     "Велижский район"

                                     ____________________________________

                                     для физических лиц: ________________

                                     ____________________________________

                                                       ф.и.о.

                                     зарегистрирован____ по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт ____________________________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Тел.: ______________________________

                                     для юридических лиц: _______________

                                     ____________________________________

                                                    наименование

                                     ____________________________________

                                                   местонахождение

                                     ОГРН: ______________________________

                                     ИНН: _______________________________

                                     Тел.: ______________________________

                            заявление

     Прошу предоставить в  собственность  за плату (бесплатно)  земельный

участок площадью ___________ кв. м., расположенный по адресу: ___________

______________________________________, с кадастровым номером ___________

________________________________________ для ___________________________.

           (вид разрешенного использования земельного участка)

Приложение:

Дата                                                  ___________________

                                                           (подпись)

                                                             М.П.