Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
"Предоставление в безвозмездное
пользование земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования
"Велижский район"
и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

                                   Главе муниципального образования

                                   "Велижский район"

                                   ______________________________________

                                   для физических лиц: __________________

                                   ______________________________________

                                                  ф.и.о.

                                   зарегистрирован _______ по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Тел.: ________________________________

                                   для юридических лиц: _________________

                                   ______________________________________

                                                наименование

                                   ______________________________________

                                               местонахождение

                                   ОГРН: ________________________________

                                   ИНН: _________________________________

                                   Тел.: ________________________________

                            заявление

     Прошу  предоставить  в  безвозмездное  пользование земельный участок

площадью ___________ кв. м., расположенный по адресу: ___________________

___________________________, с кадастровым номером _____________________,

на срок ______________________, для _____________________________________

________________________________________________________________________.

         (вид разрешенного использования земельного участка)

Приложение:

Дата                                                ___________________

                                                         (подпись)

                                                      М.П.