Приложение

Приложение N 4
к Административному регламенту

Главе муниципального образования "Сафоновский район" Смоленской области В.Е. Балалаеву

Застройщик __________________________________ (наименование, _____________________________________________ банковские реквизиты физического или юридического лица, _____________________________________________ осуществляющего строительство: _____________________________________________ почтовый адрес, телефон)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию _________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование объекта строительства, либо реконструкции

______________________________________________________________________________________

или капитального ремонта)

расположенного на земельном участке ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(город, район, улица)

______________________________________________________________________________________

(кадастровый номер земельного участка)

______________________________________________________________________________________

в связи с выполнением в полном объеме строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта согласно разрешения на строительство, готовности его к эксплуатации, соответствии градостроительному плану земельного участка и проектной документации.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации от 29.12.2004 (N 190-ФЗ) к заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________________________

10.___________________________________________________________________________________

Застройщик ___________________________________________________________________________

(должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П. "__" _________ 201 __г.