Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области
по здравоохранению
государственной услуги
"Лицензирование
медицинской деятельности
медицинских организаций
(за исключением
медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной власти)"
(в редакции Указа
Губернатора Смоленской области
от 6 июля 2016 г. N 69)

Форма

Регистрационный номер: _________________    от __________________________

                                              (заполняется Департаментом)

                                            В Департамент Смоленской

                                            области по здравоохранению

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о  переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N ________, выданной ___________________________________________________,

                      (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ________, выданной ___________________________________________________,

                      (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

в связи с (нужное подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     - изменением наименования лицензиата;

     - изменением адреса места нахождения лицензиата;

     -  изменением  адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида    деятельности    при  фактически  неизменном  месте  осуществления

деятельности:

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-право- вая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения лицензиата (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	выдан _______________, (орган, выдавший документ) дата выдачи _____________________, серия ________________ N ___________________, адрес ________________	выдан _____________, (орган, выдавший документ) дата выдачи ___________________, серия ______________ N _________________, адрес ______________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	выдан __________________________________, (орган, выдавший документ) дата выдачи _____________________________ серия __________ N ______________________ адрес ___________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	выдан _______________, (орган, выдавший документ) дата выдачи _____________________, серия _______________ N ___________________, адрес ________________	выдан _____________, (орган, выдавший документ) дата выдачи ___________________, серия ______________ N _________________, адрес ______________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	___________________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа (наименование документа, номер и дата выдачи):
11.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Форма получения переоформленной лицензии (нужное подчеркнуть)	на бумажном носителе; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

- изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии;

- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

- прекращением выполняемых работ (услуг):

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
8.	Форма получения переоформленной лицензии (нужное подчеркнуть)	на бумажном носителе; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; в форме электронного документа
9.	* Изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности. * Изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии:
9.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги). Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
9.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	реквизиты документов (наименование документа, номер и дата выдачи):
9.3.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (наименование документа, номер и дата выдачи):
9.4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
10.	* Прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. * Прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности:
10.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанные в лицензии, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
10.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
11.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

-----------------------------

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица, индивидуального

    предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

           юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить    лицензию    на    осуществление     медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

          М.П.                                  "___" _____________ 20 г.

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области
по здравоохранению
государственной услуги
"Лицензирование
медицинской деятельности
медицинских организаций
(за исключением
медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной власти)"
(в редакции Указа
Губернатора Смоленской области
от 6 июля 2016 г. N 69)

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление

   медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

  осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

      входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                  инновационного центра "Сколково")

________________________________________________________________________,

  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

         (место нахождения юридического лица, место жительства

                   индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

       (государственный регистрационный номер записи о создании

      юридического лица, государственный регистрационный номер о

                    государственной регистрации)

________________________________________________________________________,

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит    предоставить    дубликат   лицензии  в связи с утратой (порчей)

(копию лицензии) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (серия и номер действующей лицензии, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

       (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

________________________________________________________________________.

     (реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной

           пошлины за предоставление дубликата лицензии)

     Необходимо  предоставить  дубликат лицензии (копию лицензии) в форме

электронного  документа  (при  отсутствии  необходимости  зачеркнуть)  по

адресу электронной почты: ______________________________________________.

     Приложение: Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

            М.П.                                "___" _____________ 20 г.