Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
государственного строительного и
технического надзора
Смоленской области
государственной услуги
"Выдача заключения о соответствии
построенного, реконструированного
объекта капитального строительства
требованиям технических регламентов
(норм и правил), иных нормативных
правовых актов и проектной
документации, в том числе
требованиям энергетической
эффективности и требованиям
оснащенности объекта
капитального строительства
приборами учета используемых
энергетических ресурсов"

Форма

Фирменный бланк/угловой штамп            Начальнику          Департамента

(при наличии)                            государственного строительного и

Исходящий N, дата*                       технического  надзора Смоленской

                                         области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

     Прошу   Вас   выдать   заключение   о   соответствии   построенного,

реконструированного     объекта         капитального        строительства

________________________________________________________________________,

           (наименование объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                   (почтовый или строительный)

________________________________________________________________________,

требованиям    технических    регламентов     (норм   и   правил),   иных

нормативных   правовых  актов  и  проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических ресурсов.

     Проверка    законченного    строительством    объекта   капитального

строительства проведена Департаментом ______. Номер акта проверки ______.

                                      (дата)                      (номер)

Застройщик (или                _______________      _____________________

технический заказчик)             (подпись)               (Ф.И.О.)

(должностное лицо)                           М.П.

-----------------------------

* Для юридических лиц: наименование юридического лица, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон; для физических лиц: фамилия, имя отчество, почтовый адрес (и (или) адрес фактического проживания), адрес электронной почты, телефон; для индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон.