Приложение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда"
(в редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 30 августа 2016 г. N 504)

Форма

                               В Департамент Смоленской области

                               по социальному развитию

                               Отдел (сектор) социальной защиты населения

                               в ________________________________________

                               от _______________________________________

                                             (фамилия)

                                _________________________________________

                                              (имя)

                                ________________________________________,

                                           (отчество)

                                зарегистрированного по месту жительства

                                (месту пребывания) по адресу:

                                г. _____________________________________,

                                ул. ____________________________________,

                                д. __________, корп. _________, кв. ____,

                                тел. ___________, e-mail _______________,

                                дата рождения ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о присвоении звания "Ветеран труда"

В соответствии с Федеральным законом от 12.01.95 N 5-ФЗ "О ветеранах" и областным законом от 22.06.2006 N 66-з "О порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" в Смоленской области" прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда".

Имею следующие государственные (ведомственные) награды, почетные грамоты (благодарности) Президента Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

(заполняется при наличии государственных (ведомственных) наград, почетных

       грамот (благодарностей) Президента Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

удостоверение к награде: серия _____ номер _____________________________,

решение о награждении принято __________________________________________,

выдано _________________________________________________________________.

_________________                                       _________________

     (дата)                                                  (подпись)

                                СПРАВКА

     Копии прилагаемых к заявлению документов   полностью   соответствуют

подлинникам.

Заявление принято и зарегистрировано _______________ N __________________

                                         (дата)

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста отдела (сектора) социальной защиты населения

                или МФЦ, принявшего документы)

Заявитель имеет трудовой (страховой) стаж

(выслугу лет)                            _____ лет ____ месяцев ___ дней

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О. специалиста отдела (сектора) социальной защиты

                                 населения)

Начальник (консультант) отдела (сектора) ________________ МП ____________

социальной защиты населения                   (Ф.И.О.)        (подпись)